La guerra contro il nuovo Coronavirus si gioca anche sul campo degli operatori sanitari, in particolare della fisioterapia respiratoria.
Ad esempio, la riabilitazione respiratoria è un trattamento che, secondo una logica multidisciplinare, combina in modo integrato assistenza medica ed infermieristica, terapia farmacologica, terapia riabilitativa, supporto psico-nutrizionale, norme comportamentali e programmi educativi. Lo scopo è aiutare i pazienti affetti da malattie respiratorie croniche al controllo dei sintomi e al miglioramento delle loro attività quotidiane.
In questo panorama mediatico dove tutti si improvvisando esperti del caso, volevo parlarvi di ciò che forse si conosce poco. Cercherò di farlo spiegandovi al meglio l’importanza di seguire i pazienti con COVID-19 in modo multidisciplinare.
Il COVID-19 genera polmonite caratterizzata da infiltrati interstiziali bilaterali con grave insufficienza respiratoria ipossica (ARDS acute respiratory distress syndrome), conseguente a grave alterazione del rapporto ventilazione-perfusione e possibile shunt, che provoca una restrizione polmonare con necessità di alti flussi di ossigeno per mantenere la saturazione nei valori ottimali.
Il paziente ipossiemico acuto può manifestare una dispnea persistente e necessita quindi di ossigeno terapia. Se non sufficiente, di ventilazione meccanica non invasiva o High Flow Nasal Oxygenation. E se ancora non bastasse, di intubazione con respirazione meccanica invasiva.
Fase iniziale del trattamento
Nella prima fase riabilitativa bisogna prevenire le complicanze da immobilità, evitare l’aumento del distress respiratorio, evitare manovre di disostruzione bronchiale, l’allenamento allo sforzo, ma soprattutto evitare la respirazione diaframmatica.
Fasi successive
Nella fase successiva, ossia a negativizzazione del paziente in cui è svezzato dalla ventilazione meccanica invasiva o non, la riabilitazione consisterà nelle seguenti operazioni:
- riallineamento allo sforzo;
- rieducazione alla corretta respirazione (sia diaframmatica e non con muscolatura accessoria);
- corretta gestione dell’ossigeno terapia, se ancora necessaria;
- disostruzione bronchiale, se necessaria;
- incentivazione volumetrica polmonare attraverso apparecchi come incentivatore coach 2;
- rinforzo e reclutamento della muscolatura respiratoria e della muscolatura generale vista l’immobilità pregressa;
- training deambulatorio, tenendo conto della tolleranza allo sforzo del paziente e tarando gli esercizi e i carichi di lavoro;
- recupero delle Activities of Daily Life (ADL), come lavarsi, farsi la doccia e via discorrendo.
Fisioterapia respiratoria, i consigli di ARIR e AIFI
L’ARIR (associazione riabilitatori dell’insufficienza respiratoria) e l’AIFI (associazione Italiana fisioterapisti) si sono unite nel rilasciare delle indicazioni per la fisioterapia respiratoria nei pazienti affetti da COVID-19, specificando che le indicazioni dovevano sempre essere adattate alle direttive delle “unità di crisi” e approvate dai direttori delle strutture deputate alla gestione dei soggetti affetti da questa patologia.
Quello che si è notato fin da subito è la repentinità di questa malattia. L’attento monitoraggio è il segreto per l’elevato rischio di fallimento della gestione non invasiva. Può avvenire velocemente un deterioramento dell’ipossiemia che porta alla necessità di intubazione e ventilazione meccanica invasiva.
L’ARIR sottolinea che ci sono delle evidenze, dai dati dell’epidemia SARS, che queste metodiche (ossigenoterapia, supporto respiratorio non invasivo: CPAP, BiPAP, NIV, HFNO) possono incrementare il rischio di diffusione aerogena del virus. Quindi, è preferibile l’intubazione in elezione (ovvero programmata) invece che a quella cosiddetta “in emergenza”, per ridurre le complicanze dell’intubazione stessa oltre che per ridurre i rischi di errore-contaminazione del personale sanitario.
Il personale sanitario che coopera in tal senso deve opportunamente adottare strategie condivise, training in team multidisciplinari, tenendo conto anche dei livelli di cura disponibili, delle apparecchiature in dotazione e della fattibilità di assistenza intensiva.
Fisioterapia respiratoria, come trattare i pazienti con COVID-19
Analizziamo gli interventi possibili e quali sono gli strumenti per la fisioterapia respiratoria da impiegare nei pazienti con nuovo Coronavirus.
Paziente in respiro spontaneo in NIV
Nel dettaglio:
- Ossigenoterapia convenzionale, nel quale è sconsigliato l’utilizzo di occhialini (cannule nasali) che determinano un maggior rischio di dispersione di droplet. E aggiunta di mascherina chirurgica da sostituire ogni 6/8 ore.
- High flow nasal oxygenation (HFNO), dove le cannule nasali devono essere ben posizionate all’interno delle narici con annessa mascherina chirurgica da sostituire ogni 6/8 ore.
- Ventilazione non invasiva (CPAP NIV), da eseguire con un solo tentativo della durata massima di un ora. Se non si osservano miglioramenti, avvisare il team.
Un aspetto rilevante è rappresentato dalla postura assunta dal paziente. Evitare la postura Slumped (scivolata dal letto), favorendo un corretto posizionamento in posizione semi-seduta o seduta.
Quando è possibile favorire l’alternanza dei decubiti laterali e considerare le indicazioni alla posizione prona o semi-prona. Per ridurre il rischio di sforzo fisico del paziente, è consigliabile l’utilizzo di cuscini/ausili che permettono una posizione stabile senza necessità di sforzo da parte del paziente.
Paziente in ventilazione meccanica invasiva
In particolare, si consiglia:
- La pronazione è raccomandata almeno 12-16 h/die, meglio se entro le 72 h dall’intubazione endotracheale. La posizione prona prevede il posizionamento del paziente con il lato ventrale verso il basso e il lato dorsale verso l’alto. Nella posizione supina, il parenchima polmonare presenta edema omogeneamente distribuito dallo sterno alle vertebre determinando un aumento del peso e un aumento delle pressioni idrostatiche trasmesse in tutto il polmone. La perdita di gas alveolare nelle regioni declivi del polmone è dovuta alla compressione esercitata dalle forze gravitazionali del parenchima polmonare sovrastante e del cuore. In posizione prona, il principale effetto è la ridistribuzione per gravità dei liquidi: dalle zone dorsali il liquido si sposta verso le zone ventrali che prima erano aerate. In aggiunta a questo beneficio le zone dorsali ora sono meno soggette alla pressione del cuore, perché il peso convoglia sullo sterno. Vi è inoltre una riduzione dello shunt, poiché aumenta la quota di polmone in cui vi è sia perfusione che ventilazione. I pazienti che rispondono alla pronazione sono quelli in cui scende a parità di ventilazione l’anidrite carbonica. In questa condizione si produrrebbe un aumento della ventilazione polmonare rimuovendo conseguentemente l’anidrite carbonica. I possibili effetti indesiderati sono:
- Lesioni da decubito;
- Edema facciale/periorbitale;
- Danni cornea o congiuntiva;
- Lesioni del plesso brachiale;
- Mal posizionamento del padiglione auricolare;
- Stabilità degli accessi venosi;
- Infortunio del personale (almeno 5 operatori ove possibile);
- La pronazione và interrotta in caso di peggioramento dell’ossigenazione o in caso di gravi complicanze.
- Manovre di reclutamento;
- Broncoaspirazione: utilizzare sistemi di aspirazione a circuito chiuso per evitare deconnessioni dal ventilatore. Farle solo su richiesta.
Dispersione di droplet
Per contenere la dispersione di droplet si consiglia:
- Controllo cadenzato della tenuta della cuffia endotracheale;
- Evitare di erogare terapia inalatoria tramite ampolla: preferire inalatori a secco o nebulizzatori a ultrasuoni connessi a circuito chiuso al ventilatore meccanico, senza rimuovere il filtro antimicrobico sulla branca espiratoria del circuito;
- Somministrare procedure di disostruzione bronchiale solo se valutate in team e ritenute necessarie ad un miglioramento clinico.
Dopo aver analizzato le tipologie che si possono presentare vediamo insieme e prevenzioni delle complicanze:
- Riduzione dei giorni di ventilazione meccanica:
- utilizzare protocolli di weaning che prevedono la valutazione quotidiana della capacità al respiro spontaneo;
- Riduzione dell’incidenza di polmonite associata al ventilatore:
- mantenere il paziente in posizione semi seduta (30-45°);
- usare un sistema tracheo- aspirazione chiuso;
- Usare un nuovo circuito da ventilazione per ogni paziente.
- Riduzione dell’incidenza di Tromboembolismo venoso;
- Rid. dell’incidenza delle ulcere da decubito;
- Rid. dell’incidenza della miopatia correlata alla terapia intensiva.
Trattamenti in pazienti con COVID-19 in fase acuta
L’AIFI ci tiene a parlare di due argomenti importanti. Il primo riguarda le procedure da non applicare in fase acuta. Nei pazienti con COVID-19 in fase acuta sono sconsigliate le seguenti pratiche:
- Respirazione diaframmatica;
- Respiro a labbra socchiuse;
- Disostruzione bronchiale (limitarla perché favorisce il rischio di contaminazione) / riespansione polmonare;
- Utilizzo di spirometria incentivante;
- Mobilizzazione manuale / stretching della gabbia toracica;
- Lavaggi nasali;
- Mobilizzazione in fase di instabilità clinica;
- Allenamento allo sforzo;
- Allenamento dei muscoli respiratori.
Il secondo tema affrontato dall’AIFI riguarda la messa in sicurezza del personale sanitario addetto, sulla disponibilità di DPI necessaria a ridurre i contagi dei professionisti che stanno aumentando.
Serve attenersi alle indicazioni riportate dal documento prodotto dal Gruppo lavoro ISS prevenzione e controllo delle infezioni, così condividere un modus operandi sicuro ed efficacie. Per maggiori informazioni, c’è il nostro approfondimento.
Lotta al nuovo Coronavirus
Oggi, in occasione della pandemia da coronavirus, molte realtà si trovano a dover gestire tanti pazienti in fase acuta e non, con carichi di lavoro eccezionali e non sempre con personale specializzato.
Quindi, spero che quest’articolo sia stato utile non solo a coloro che si documentano sulla situazione che ci circonda, ma anche ai colleghi che stanno affrontando in prima linea il “mostro” affinché queste indicazioni siano valide nel loro lavoro e nel lavoro di tutti noi fisioterapisti che probabilmente ci troveremo ad agire nel post-coronavirus.
